Офис в Ярославле

150031, Ярославль, ул. Угличская, д. 68, офис 1
+7 (4852) 59-38-86
info@cphd.ru

Мария Шуникова
mi_shunikova@cphd.ru
Телефон в Ярославле
+7 (4852) 59-38-86
Рус En
Как с нами связаться?

Сообщить о нежелательном событии

Обращение

Первичное Вторичное *
Дата первичного обращения

Репортер

Специалист системы здравоохранения Другой источник информации *
Пациент, родственник пациента, адвокат и пр.
Обязательно для специалиста системы здравоохранения.

Пациент

ФИО.
Мужской Женский
Дата рождения
На момент реакции.
Если применимо.
Амбулаторное Стационарное Самолечение
Да Нет Неизвестно
Да Нет Неизвестно
Да Нет Неизвестно

Лекарственные препараты,
предположительно вызвавшие нежелательное событие

Лекарственный препарат № {{$index + 1}}

close
Подозреваемый Сопутствующий Терапия состояния
Если применимо.
Точная дата Месяц и год Год Январь Февраль Март Апрель Май Июнь Июль Август Сентярь Октябрь Ноябрь Декабрь
По настоящее время Точная дата Месяц и год Год Январь Февраль Март Апрель Май Июнь Июль Август Сентярь Октябрь Ноябрь Декабрь
Корректировка дозы не проводилась Не известно Не применимо Отмена подозреваемого ЛП Снижение дозы ЛП Увеличение дозы ЛП
Да Нет Лекарственное средство не отменялось Не применимо
Да Нет ЛС повторно не назначалось Не применимо Неизвестно

Другие лекарственные препараты,
принимавшиеся в течение последних трех месяцев

Для каждого лекарственного препарата укажите предполагаемую роль: «сопутствующий» или «терапия состояния».

Лекарственный препарат № {{$index + 1}}

close
Сопутствующий Терапия состояния
Если применимо.
Точная дата Месяц и год Год Январь Февраль Март Апрель Май Июнь Июль Август Сентярь Октябрь Ноябрь Декабрь
По настоящее время Точная дата Месяц и год Год Январь Февраль Март Апрель Май Июнь Июль Август Сентярь Октябрь Ноябрь Декабрь
Корректировка дозы не проводилась Не известно Не применимо Отмена подозреваемого ЛП Снижение дозы ЛП Увеличение дозы ЛП
Да Нет Лекарственное средство не отменялось Не применимо
Да Нет ЛС повторно не назначалось Не применимо Неизвестно

Нежелательное событие

Дата начала
Да Нет Неизвестно
Дата завершения
Да Нет

Критерии серьезности

Врожденная аномалия / дефект при рождении Стойкая утрата нетрудоспособности / инвалидность Требует госпитализации или ее продления Угроза жизни Смерть Другое медицинское состояние / клинически значимое событие Не применимо

Принятые меры

Без лечения Лекарственная терапия Немедикаметозная терапия Снижение дозы ЛС Отмена подозреваемого ЛС Отмена сопутствующего лечения Не применимо Другие *

Исход нежелательного события

Состояние без изменений Улучшение состояния * Ухудшение состояния * Выздоровление без последствий Выздоровление с последствиями * Смерть Неизвестно Не применимо Другой *

Обработка данных

Хочу получить бланк извещения о нежелательном событии на электронную почту.
Отправляя форму, даю согласие на обработку и хранение персональных данных ООО «КлинФармДевелопмент» в соответствии с Политикой в отношении обработки персональных данных.